CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS DEL PACIENTE IRRADIADO

Estas son algunas de las consideraciones y de los consejos que deben seguirse a nivel oral en todos los pacientes irradiados de cabeza y cuello:

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA RADIOTERAPIA:

• Interconsulta con el odontólogo previamente a la radioterapia para conocer el estado de salud oral
• Exploración radiográfica para valorar el estado de los dientes y descartar infecciones
• Realizar todas las extracciones de dientes con mal pronóstico antes de la radioterapia con el tiempo suficiente para asegurar la cicatrización de los tejidos antes de recibir la radiación (15-21 días)
• Impresiones para tener modelos del paciente para diseñar cubetas para la aplicación de flúor.
• Confeccionar protectores plomados para los dientes
• Insistir en una meticulosa higiene oral ayudada de suplementos de flúor.
• Restaurar todas la caries y sellar los dientes en niños.
• Tratamiento de conductos (endodoncia) de aquellos dientes que tengan buen pronóstico para realizar este tratamiento.
• Pulir bordes afilados de dientes y obturaciones.
• Retocar y ajustar las prótesis removibles y suprimir su uso si es necesario
• Medir la saliva y la máxima apertura bucal antes de la radioterapia para tener registrados estos datos.

CONSIDERACIONES DURANTE LA RADIOTERAPIA:

• Se debe optar por la prevención y control.
• Higiene oral minuciosa con eliminación de placa. Cepillo blando, suplementos de flúor, colutorios de clorhexidina...
• Dieta blanda y anticariogénica evitando azúcares y picantes.
• Evitar enjuagues y bebidas alcohólicas.
• Suprimir el tabaco
• Evitar las extracciones
• Utilizar soluciones de anestesia tópica para calmar el dolor de la mucositis.
• Estimulantes y/o sustitutos salivales para tratar la xerostomía.
• Ingesta abundante de agua
• Enjuagues de nistatina en caso de infección por hongos.
• Ejercicios orales y movimientos mandibulares para evitar el trismo.

CONSIDERACIONES TRAS LA RADIOTERAPIA:

• Revisiones periódicas.
• Reforzar la higiene
• Evitar las extracciones por lo menos 12 meses después de la radioterapia.. Se prefiere la endodoncia a la extracción dental. En caso de ser necesarias las extracciones, se harán de manera atraumática, se extraerán pocos dientes por sesión y se dará antibióticos.
• Intentar no llevar las prótesis removibles durante al menos 3 meses para evitar aftas y ulceraciones.
• Continuar los ejercicios orales para reducir y minimizar el trismo.
• Los suplementos de zinc ayudan en la alteración y pérdida de sabor.

GINGIVITIS Y EMBARAZO

Las mujeres embarazadas tienen mayor predisposición a padecer gingivits. Por ello, tienen que aumentar el cuidado de su salud bucal para evitar complicaciones durante el embarazo que puedan comprometer tanto su salud como la del bebé.

La gingivitis causa inflamación y sangrado de encías que, de no ser tratada, puede evolucionar a una periodontitis (enfermedad de las encías con consecuencias más graves durante la gestación que puede dar lugar a un parto prematuro o preeclampia)

Como dato de interés que se ha concluido a través de datos obtenidos en los estudios, la gingivitis gestacional es mayor en pacientes jovenes a pesar de que las enfermedades periodontales tienden a aumentar con la edad en la población general. 

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN LA CAVIDAD ORAL

La radioterapia es una de los mecanismos actuales para tratar el cáncer. Cuando se trata de tumores situados en la cabeza o en el cuello, la radioterapia produce unos efectos adversos en la cavidad oral que deben conocerse para que los pacientes que sean tratados con esta terapia puedan prevenir y mejorar su condición oral durante el tratamiento del cáncer.

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA SOBRE LOS TEJIDOS ORALES:

• Mucositis: se trata de una inflamación de la mucosa oral y faríngea. Aparece a partir de los 8 días de radioterapia y desaparece a las tres semanas de terminar. Es una inflamación muy dolorosa que en ocasiones dificulta la deglución de los alimentos.
• Disgeusia (alteración de la percepción de los sabores): por la afectación de las papilas y receptores gustativos. Aparece a las dos semanas de empezar la radioterapia y va en aumento durante el tratamiento. Se recupera hasta 4 meses despues de terminar. Aunque si las dosis recibidas superan ciertas cantidades puede recuperarse parcialmente o no hacerlo. Los sabores más afectados son el amargo y el ácido.
• Xerostomía (boca seca): por lesiones en las glándulas salivales. La saliva se modifica tanto en calidad como en cantidad. Al principio se hace más viscosas y luego menos abundante. Aparece a los 15 días y es reversible hasta en 12 meses si no se han superado ciertas dosis de radiación. 
• Caries: debido a la mala calidad y la poca cantidad de la saliva, se predispone a la colonización de bacterias cariogénicas. Aparecen caries en localizaciones atípicas y son de evolución rápida. Suelen aparecer a los tres meses de la radioterapia.
• Trismo: es una complicación que aparece hasta 6 meses después de haber recibido la radioterapia. Consiste en una limitación en la apertura bucal debido a los efectos de la radiación sobre los músculos masticadores.
• Osteorradionecrosis: debido a la disminución del aporte sanguíneo, se produce una cicatrización anómala del hueso que puede llevar a esta complicación. Se da durante los 2 primero años posteriores a la radioterapia pero puede producirse en cualquier momento. 
• En niños y jóvenes pueden producirse alteraciones dentales: hipoplasias del esmalte, agenesias (falta de formación de algún diente), microdoncia (dientes pequeños), erupciones tempranas...

Para mayor información y recibir un tratamiento tanto preventivo como sintomático, se aconseja acudir al odontólogo para una buena revisión dental y planificar y detectar las posibles complicaciones previamente al tratamiento de radioterapia en aquellos pacientes que sepan con antelación que van a realizar este tratamiento. 

PROBLEMAS DENTALES Y DETERIORO COGNITIVO

Ya se ha demostrado a relación de la periodontitis (enfermedad de las encías) con enfermedades cardiovasculares, renales, con la diabetes y con algunos tipos de cáncer como el de mama o páncreas. Pero también acelera la progresión del alzheimer en estos pacientes.

La pérdida de dientes aumenta el riego de deterioro físico y cognitivo en las personas mayores. Este deterioro se incrementa cuantos más dientes se pierden. Siendo la periodontitis y la caries las principales causas de pérdida dental.

Una buena salud e higien oral es fundamental para que os mayores mantengan una buena salud física y también cognitiva.

MANIFESTACIONES ORALES DEL SIDA

El pasado 1 de diciembre se celebró el Día Mundial del Sida. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida está causado por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque todo el mundo conoce ya datos sobre la enfermedad, sus causas y sus complicaciones, aprovecharemos la entrada en el blog de hoy para hablar de las manifestaciones orales que pueden acompañar a los pacientes con sida. 

Hay que destacar que muchas de estas complicaciones eran más frecuentes hace unos años. La nueva terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) ha hecho disminuir la incidencia de muchas de ellas.

• CANDIDIASIS

Los pacientes VIH+ presentan muchas veces esta infección fúngica caracterizada por placas blanquecinas que se desprenden dejando una superficie roja (eritematosa). Puede aparecer en cualquier localización oral.

• GINGIVITIS Y PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE

Se produce un dolor gingival difuso, intenso y espontáneo que comienza en las papilas interdentales y puede acabar afectando a todos los tejidos de soporte dental.

• LESIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE

Pueden aparecer pequeñas y numerosas vesículas que pueden ulcerarse y que aparecen sobre todo en labios.

• LESIONES POR VIRUS PAPILOMA HUMANO

• LEUCOPLASIA VELLOSA

Habitualmente en varones homosexuales aparece esta entidad caracterizada por placas blanquecinas en los laterales de la lengua. Es asintomática y aparece en etapas tardías de la enfermedad.

• LINFOMA NO HODGKIN

Actualmente es la neoplasia más frecuente en pacientes que han desarrollado SIDA, desplazando al sarcoma de Kaposi. Se trata de una tumoración con áreas de necrosis en encía, paladar o mucosa.

• SARCOMA DE KAPOSI

Era la neoplasia que con mayor frecuencia se asociaba a VIH/SIDA antes de las nuevas terapias retrovirales. Era más frecuente en varones homosexuales y en ocasiones era la primera manifestación de la enfermedad. Se trata de lesiones de color azul-violáceo en paladar, encía o lengua.

SALUD ORAL E HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es una enfermedad que consiste en una deficiencia en la síntesis de hormonas por parte de la glándula tiroidea. 

Puede aparecer en la infancia (cretinismo) o en la edad adulta (mixedema)

El cretinismo se caracteriza por retraso mental así como del desarrollo y crecimiento. La piel es gruesa y arrugada y la cara es ancha, con nariz corta y aplanada. En la cavidad oral se aprecia macroglosia (lengua grande), engrosamiento de los labios y micrognatia (maxilares pequeños). Se produce pérdida de saliva por la mordida abierta que produce estas entidades. Suelen presentar respiración bucal, con mayor inflamación de encías. Existe un retraso en la erupción dental.

El mixedema afecta sobre todo a mujeres de mediana edad. Sufren aumento de peso, disminución de la sudoración, edema en cara y extremidades... La única manifestación oral es la macroglosia.

El manejo odontológico no presenta inconvenientes en pacientes controlados donde se tratará siempre de prevenir infecciones. En los pacientes no controlados, se produce un retraso de la cicatrización y hay que manejar con cuidado los anestésicos, analgésios y tranquilizantes por las interferencias farmacológicas que puedan surgir con la mediación propia del paciente. Se deben tratar las urgencias de manera conservadora. En niños, es importante el manejo de la conducta por un especialista en odontopediatría y/o pacientes especiales por el retraso mental que suele acompañar al cretinismo.

ODONTOLOGÍA Y PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL

Los pacientes con insuficiencia renal, así como los pacientes en diálisis o trasplantados pueden tener manifestaciones orales características y también pueden requerir un manejo dental específico.

Por una parte los pacientes en diálisis suelen presentar una higiene oral pobre con aumento de sarro. Muchas veces presentan síntomas de hiposialia y xerostomía (baja producción de saliva y sensación de boca seca) por la falta de ingesta de líquidos, la respiración bucal y los efectos secundarios de la medicación. Presentan una halitosis característica por presentar un olor similar al amonio. Además pueden tener alteraciones del gusto (sabor metálico) y sensación de engrosamiento lingual. Aparecen lesiones mucosas como estomatitis urémica, lesiones de aspecto liquenoide, leucoplasia vellosa y lengua seburral. La encía puede estar pálida debido a la anemia o puede presentar petequias debido a la alteración de las plaquetas. Hay una mayor predisposición a infecciones por cándidas (favorecida por la boca seca) así como el riesgo a la transmisión de virus de la hepatitis B y C y VIH. Pueden aparecer también lesiones óseas, como desmineralización, calcificaciones de tejidos blandos, fracturas mandibulares, alteraciones en la cicatrización ósea tras extracciones, afectaciones de la articulación temporomandibular (ATM), movilidad dental... 

Sobre todo cuando la insuficiencia renal aparece en niños, se pueden producir alteraciones dentales como: retraso en la erupción de los dientes permanentes, hipoplasia del esmalte, estrechamiento de la cámara pulpar...

Por otra parte, los pacientes transplantados presentan otras manifestaciones añadidas. Toman una mediación inmunosupresora que produce hipercrecimiento gingival de las papilas. Algunas remiten al cesar el fármaco pero otras requieren de intervenciones quirúrgicas para eliminar el exceso de encía. Hay que hacer revisiones periódicas y controlar la posible aparición de neoplasias (tumores) como el COCE. Muchos pacientes pueden presentar brotes recurrentes y severos de herpes simple.

Tratamiento dental en pacientes con insuficiencia renal crónica

• Se aconseja revisiones periódicas para identificar y tratar posibles complicaciones.
• Hay que prevenir las infecciones.
• Se recomiendan tratamientos periodontales (raspado y alisado radicular) periódicos. 
• Realizar tratamientos el día después de la diálisis para prevenir el sangrado.
• Tener en cuenta la facilidad de fractura mandibular a la hora de realizar extracciones.
• Puede ser necesario reducir o cambiar la dosis de algunos fármacos para evitar complicaciones o interacciones con otros fármacos necesarios para el tratamiento dental.
• Se deberá realizar cobertura antibiótica (prevención de la endocarditis) ante aquellos procesos dentales quirúrgicos.
• En pacientes transplantados, además:
• Se debe insistir en realizar una visita previa al transplante para eliminar los procesos infecciosos que puedan suponer complicaciones en el futuro: se optará por la extracción de todos los dientes con pronóstico desfavorables y evitar tratamientos que no ofrezcan una garantía de éxito. 
• Sustituir fármacos (bajo supervisión médica) para intentar que remita el agrandamiento gingival o realizar una gingivectomía con bisturí.
• En el periodo de aceptación del transplante se puede realizar cualquier tratamiento mientras que en el postransplante inmediato y en el rechazo sólo se tratarán las urgencias.

SALUD DE ENCÍAS Y DIABETES

Aunque ya lo hemos comentado en algunas ocasiones, no nos cansamos en insistir en la, cada vez más demostrada, asociación bidireccional de la diabetes y la enfermedad periodontal o de las encías.

Esta asociación en dos direcciones consiste en que, los pacientes con periodontitis, podrían tener diabetes de tipo 2 con mayor frecuencia. Del mismo modo, los diabéticos con enfermedad periodontal pueden empeorar la situación de su diabetes debido a las sustancias inflamatorias liberadas por las encías afectadas. Además, la enfermedad de las encías progresa más rápido cuando la diabetes no está controlada.

Así pues, una visita al dentista podría servir para la detección precoz de la diabetes y mejorar el control de la misma. Es importante mantener una buena salud oral para prevenir y controlar la enfermedad. 

ANTIAGREGANTES Y ODONTOLOGÍA. ASPIRINA, ADIRO, PLAVIX...

Los antiagregantes son fármacos que inhiben la agregación de las plaquetas en el lugar de la lesión para la prevención de un trombo. El más común es el ácido acetilsalicílico (Aspirina® y Adiro®). Los pacientes que toman está medicación pueden tener problemas de sangrado.

Los pacientes que lleven este tipo de tratamiento deben indicarlo siempre a su odontólogo para que quede registrado en su historia clínica para que se pueda proceder correctamente en su tratamiento.

La duda principal de estos pacientes es si deben suspender o no el tratamiento ante una extracción dental.

Los protocolos actuales señalan que ante una extracción simple, no es necesario suspender el tratamiento antiagregante. El profesional llevará a cabo la extracción de la manera más conservadora posible y tomará las medidas necesarias para evitar el sangrado y detenerlo rápidamente. Ante casos más complejos, deberá suspenderse el tratamiento con aspirina 7 días (el tiempo necesario para la formación de nuevas plaquetas funcionales) siempre previo consejo del hematólogo o médico especialista encargado del tratamiento antiagregante del paciente.

El riesgo de sangrado en estos pacientes aumenta con la ingesta de alcohol, fármacos anticoagulantes (Sintrom®), patología del hígado o edad avanzada.

En general en los pacientes que toman antiagregantes se optará siempre por un tratamiento conservador intentando salvar siempre las piezas dentales para, en la medida de los posible, evitar las extracciones. Por eso es muy importante que estos pacientes realicen visitas periódicas al dentista y llevan a cabo una correcta higiene dental. 

TRATAMIENTO DENTAL EN EL PACIENTE HIPERTENSO

A continuación hablaremos de algunas consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento odontológico de los pacientes hipertensos.

Si los pacientes no tienen la tensión controlada o tienen valores mayores de 160 la máxima o 100 la mínima, debemos remitir a su especialista previamente a nuestra intervención.

Si acude con un problema urgente, se realizará un tratamiento conservador (antibióticos y analgésicos) y evitaremos las cirugías hasta que el paciente controle su estado de tensión arterial elevada.

En los pacientes con tensión controlada, realizaremos visitas cortas y con el menor estrés posible. Hay que evitar el dolor y la ansiedad ya que podría inducir arritmias por el aumento de epinefrina.

En pacientes muy ansiosos se puede realizar una premedicación mediante ansiolíticos (diazepam) la noche antes y unas horas antes de la visita.

Conviene realizar las citas por la mañana no muy temprano.

La medicación de la hipertensión puede producir efectos secundarios, como mareos al cambiar de posición, por lo que deberemos elevar despacio al paciente hasta la posición vertical y permanecerá un tiempo sentado hasta que se compruebe que no existen signos de hipotensión.

Se debe evitar prescribir tratamientos prolongados con ibuprofeno y también con corticoides. Se debe tener en cuenta, además si el paciente toma antiagregantes o anticoagulantes.

En general, se puede realizar la anestesia con adrenalina, hasta dos carpules evitando la inyección en vasos sanguíneos para evitar arritmias. En pacientes con la tensión no controlada, se deberá realizar anestesia sin vasoconstrictor.

Como tal, la hipertensión no presenta unas manifestaciones orales típicas de la enfermedad. 

Pero debemos tener en cuenta la posibilidad de sufrir una crisis hipertensiva en la clínica si el paciente no está controlado. El paciente presentará un aumento de la presión arterial que s epuede acompañar de cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, dolor torácico, convulsiones, enrojecimiento, sudoración, palpiataciones... En ese caso se llamará a los servicios de emergencia y se facilitará la mediación sublingual precisa para que el paciente se recupere y valorar, según si mejora la tensión o no, si se sigue o no con el tratamiento.

CUANDO EXTRAER O NO LAS MUELAS DEL JUICIO

La extracción de las muelas del juicio o cordales, sobre todo de manera preventiva, siempre ha sido un tema muy controvertido. No hay evidencia científica que avale los beneficios de una extracción preventiva o profiláctica. 

La extracción preventiva de las muelas del juicio se ha justificado generalmente por las posibles patologías que puedan causar (reabsorción de las raíces del segundo molar, caries en el segundo molar), los quistes o tumores que pueden desarrollar (sobre todo si están impactados en el hueso) o por la supuesta relación no demostrada entre su erupción y el apiñamiento de los dientes.

Por tanto, se deben extraer aquellos cordales que presenten evidencia de enfermedad periodontal, caries no restaurable, infecciones de repetición, daño a dientes vecinos, quistes o tumores. Los terceros molares libres de enfermedad y sin asociación a otros problemas se deben controlar clínica y radiográficamente y acompañarse de una cuidadosa higiene.

NEUROPATÍA DEL TRIGÉMINO

El nervio trigémino es el nervio que inerva la zona mandibular, maxilar e infraorbitaria. La neuropatía del trigémino consiste en un trastorno prolongado de la sensibilidad. Pueden ser unilaterales o bilaterales. 

Se percibe como un adormecimiento que puede acompañarse de dolor o no. Es similar a cuando se inyecta anestesia para un proceso dental. A veces se produce sensación de quemazón o picazón.

La causa traumática es la más frecuente. Se puede producir por ejemplo al extraer una muela del juicio inferior. Otras causas pueden ser tumorales, infecciones (sífilis) y otras...

El pronóstico de las lesiones traumáticas depende de la gravedad de la lesión del nervio. El tiempo de regeneración varía entre 4 y 6 semanas. En el peor de los casos la resolución espontánea será imposible.

El tratamiento consiste principalmente en calmar y tranquilizar al paciente.

SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE

El síndrome de boca ardiente también llamado estomatodinia o glosodinia es una sensación de ardor o escozor en alguna zona de la mucosa oral, con frecuencia de manera bilateral y sin que se observen signos clínicos objetivos. Se puede acompañar de alteración en el gusto y xerostomía (sensación de boca seca) En ocasiones se asocia con personas con ansiedad o depresión.

Afecta a menos del 3% de la población. Las mujeres postmenopáusicas son el núcleo de población más afectado.

La causa del idiopático o primario es todavía desconocida. El secundario se debe a causas como irritaciones constantes con los dientes, diabetes, infección por hongos. Y suele curar o mejorar al eliminar la causa.

Muchas veces el inicio es brusco y algunos pacientes lo asocian después de un tratamiento odontológico o tras problemas importantes en su vida, como laborales, de pareja o fallecimientos. El curso es continuo más de 4 meses sin periodos de remisión y no se resuelve espontáneamente. No suele estar presente al levantarse, sino que va aumentando durante el día siendo más intenso en la noche o últimas horas de la tarde sin interferir en el sueño.

Puede afectar a más de una zona a la vez. Las zonas más frecuentes son los bordes y punta de lengua aunque también puede aparecer en labios, paladar, encías y en las zonas donde apoya la prótesis en caso de llevarla. 

El escozor aumenta con la tensión, el cansancio y disminuye al comer y beber sobre todo cosas frías, trabajando o distrayéndose. El alcohol también reduce el quemazón en algunos pacientes.

Es aconsejable realizar una buena exploración clínica así como una sialografía, análisis sanguíneos y pruebas alérgicas para descartar que se trate de un síndrome de boca secundario.

El tratamiento consiste en informar y tranquilizar al paciente. Existen tratamientos farmacológicos locales que consiguen la mejoría en la mayoría de casos. En caso de no responder bien a estos tratamientos, existen otros fármacos sistémicos que se pueden utilizar bajo supervisión médica.

SIALOADENOSIS

La sialoadenosis es una enfermedad no inflamatoria ni tumoral de las glándulas salivales, esencialmente de las glándulas parótidas que se caracteriza por una tumefacción indolora, bilateral y de consistencia blanda. 

La etiología es desconocida aunque se han señalado:

• Alteraciones endocrinas: diabetes, hipotiroidismo, embarazo, lactancia, pubertad, menopausia...
• Alteraciones metabólicas: alcoholismo, anorexia nerviosa y bulimia, cirrosis, deficiencias de vitaminas y proteínas, malnutrición
• Fármacos: antihipertensivos, antiasmáticos...

No tiene predilección por sexos. Afecta en edades entre 40-70 años generalmente. Se producen tumefacciones recurrentes aunque permanece siempre cierta tumefacción residual. A veces son diagnosticadas por la alteración facial estética que producen.

Para el diagnóstico, a parte de la clínica que hemos explicado anteriormente, se realiza sialografía, resonancia magnética, tomografía (tac) y punción-aspiración con aguja fina para evitar tomar una biopsia de la glándula parótida que presenta muchos riesgos. 

Es un proceso benigno que no maligniza.

Para el tratamiento hay que detectar los posibles agentes causales y tratar de eliminarlos. Muchas veces esto no resuelve el problema pero merece la pena intentarlo. Los tratamientos quirúrgicos, por su riesgo, sólo están indicados en motivos estéticos y por insistencia de los pacientes.

SÍNDROME DE SJÖGREN

El síndrome de Sjögren es una patología sistémica autoinmune de etiología (causa) desconocida en la que se produce un infiltrado de linfocitos en las glándulas salivales y lagrimales. La destrucción de estas gándulas produce xerostomía y xeroftalmia (boca y ojos secos). Es el llamado "complejo sicca" (síndrome seco)

En el Síndrome de Sjögren primario sólo se afectan las glándulas anteriormente mencionadas mientras que en el secundario se asocia a otras enfermedades como artritis reumatoide, cirroris biliar... La forma secundaria es más prevalente que la primaria

El Síndrome de Sjögren afecta hasta un 4% de la población. Afecta más a mujeres y en edades entre lo 40-50 años. 

La etiología es desconocida aunque se han sugerido factores genéticos, hormonales, inmunológicos y víricos.

En un 25% de los casos, puede extenderse a otros órganos como el hígado, el pulmón o el riñón llamándose Síndrome de Sjögren extraglandular.

Los pacientes presentan ojos y boca seca aunque a veces puede comenzar con síntomas inespecíficos como artralgia, fatiga, sequedad vaginal... 

Se produce un agrandamiento de la parótida en casi la mitad de los pacientes. El agrandamiento puede ser asintomático y asimétrico. En las glándulas salivales menores no se produce agrandamiento aunque se pueden afectar produciendo menos saliva y el paciente refiere dificultad para masticar, tragar y pronunciar. La mucosa oral está seca, el espejo del odontólogo se queda pegado, hay labios agrietados, candidiasis...

Existe un mayor riesgo de caries. Sobre todo caries rampantes en cuellos de los dientes.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos que cursen con agrandamiento de las glándulas como lesiones tumorales o paperas. También hay que descartar el uso de fármacos que reduzcan la producción de saliva. 

El diagnóstico se realiza mediante la clínica, la sintomatología, la sialometría (medición de la saliva en reposo y estimulada), las pruebas oculares (medición de la lágrima), la histolopatología (toma de biopsia), pruebas de laboratorio (análisis) y técnicas de imagen (tac, resonancia magnética, gammagrafía, ultrasonografía...)

No existe tratamiento eficaz. Es un proceso incurable en el que se previenen y tratan las posibles complicaciones. Para la xerostomía se aconseja beber abundante agua, comer chicles sin azúcar para estimular su producción, realizar enjuagues o uso de secretagogos (fármacos como la pilocarpina que estimulan la función glandular residual). Se aconseja extremar la higiene para evitar las caries así como el uso de flúor y reducir los azúcares de la dieta.

El síndrome de Sjögren tiene un buen pronóstico. La evolución es benigna aunque a veces dificulta la calidad de vida. El riesgo de malignización a linfomas de parótida es poco frecuente pero se aconseja revisar a los pacientes durante mucho tiempo para controlar que no se produzca  

PAPERAS

Las paperas o parotiditis epidémica es un tipo de sialoadenitis (inflamación de glándulas salivares) producida por un virus.

Se diagnostica generalmente por los pediatras. La mayoría de casos son niños de 5 a 9 años

La causa es un paramixovirus del mismo grupo que el sarampión.

Se contagia por la saliva y tiene un periodo de incubación de 12 a 25 días.

El periodo de contagio se extiende desde 5 días antes del inicio de los síntomas a 10 después de desaparecer los mismos.

La incidencia de esta enfermedad ha disminuido debido a la vacunación con virus atenuados que confiere inmunidad permanente frente a la enfermedad.

Las vacunas se administran a los 15 meses junto con el sarampión y rubéola (triple vírica) y se da una dosis de refuerzo a los 4-6 años.

Por lo general es bilateral afectando a ambas glándulas parótidas. Rara vez se afectan las glándulas submaxilares.

Los pacientes presentan una tumoración bilateral de las glándulas, la piel que las recubre se enrojece y la palpación es dolorosa. Puede asociarse a trismo (dificultad para abrir la boca) La desembocadura de la glándula en la cara interna de las mejillas está inflamada pero la saliva secretada es normal. Puede acompañarse de fiebre, malestar y falta de apetito. (anorexia). 

La clínica dura 7-10 días y después desaparece sin secuelas. 

El diagnóstico se realiza mediante los signos y síntomas que presenta el paciente, análisis y cultivo del virus a partir de la saliva.

Las complicaciones de la enfermedad son importantes sobre todo en los pacientes adultos. Se han descrito casos de sordera, pancreatitis e inclusotumoración en testículos que puede producir esterilidad en los varones jóvenes.

No existe tratamiento específico. Se recomienda reposo, dieta blanda, abundante ingesta de líquidos, analgésicos y antipiréticos.

CONSIDERECIONES SOBRE BLANQUEAMIENTO

El uso abusivo de productos con peróxido de hidrógeno para blanquear los dientes, lo que se empieza a conocer como "blancorexia" puede suponer un riesgo para la salud oral. Las concentraciones por debajo de 0'1% de peróxido de hidrógeno presentes en algunas pastas dentífricas, geles y colutorios tienen una eficacia prácticamente nula.

Por otra parte las concentraciones mayores de 0,1% de peróxido de hidrógeno o de 0,3% de peróxido de carbamida deben utilizarse solo bajo supervisión directa de un odontólogo.

Es importante saber que:

• Antes de realizar un blanqueamiento, se debe realizar una valoración del estado general del paciente. Detectar posibles problemas orales para evitar complicaciones
• No se recomienda el blanqueamiento en pacientes con gingivitis u otras patologías periodontales.
• No se debe realizar inmediatamente antes ni después de realizar una obturación para tratar una caries o diente roto.
• Se debe tener en cuenta el paciente fumador y los colorantes alimenticios que harán que el resultado no sea el esperado.
• No se pueden blanquear dientes con carillas o coronas de porcelana, así como dientes muy empastados donde sólo blanqueará la porción de diente natural.

Todas estas consideraciones deben ser transmitidas y conocidas por el paciente antes de realizar un tratamiento blanqueador.

LA SALIVA

La saliva es un líquido fisiológico secretado por las glándulas salivales. Es incoloro, inodoro, algo espumoso y muy acuoso. Está compuesta por agua en un 99%. El 1% restante lo forman sustancias orgánicas e inorgánicas.

La saliva tiene diferentes funciones:

• Ayuda a la masticación, deglución y digestión
• Lubrifica y limpia la cavidad oral.
• Mantiene y protege los tejidos orales.
• Posee propiedades antibacterianas, antivirales y antifúngicas
• Promueve el gusto
• Mantiene y remineraliza los dientes.
• Tampona el pH

La producción normal de saliva es de 700cc a 1'5 litros.

La saliva puede estimularse mediante reflejos condicionados (vista, olfato, masticación, dolor, irritación...)

La tasa de flujo salival normal es de 0,4ml/min en reposo y de 2ml/min en saliva estimulada

La producción de saliva puede verse afectada aumentando su producción (hipersecreción) o disminuyéndola (hiposecreción). Dos entidades que serán tratadas independientemente en futuras publicaciones.

LAS VERDURAS DE HOJA VERDE MEJORAN LA SALUD DE LAS ENCÍAS

Estudios recientes llevados a cabo en las universidades de Alemania y Arabia Saudí han concluido que el consumo diario de nitrato presente en las verduras de hoja verde, sobre todo si se ingieren crudas, puede ser útil para el control de la gingivitis crónica y otras enfermedades de las encías. 

QUERUBISMO

El querubismo es una enfermedad en la que los pacientes presentan el típico aspecto de cara de querubín, con una deformidad bilateral a nivel de los ángulos de la mandíbula.

Se trata de una alteración genética con un aumento del número de células óseas a nivel de los maxilares que tiende a normalizarse en la pubertad.

Se manifiesta en la infancia manteniéndose hasta la pubertad y pudiendo remitir desde entonces. Es más frecuente en varones y no hay predilección racial.

La mandíbula se ve afectada en todos los casos de querubismo y el maxilar en el 60% de los casos. Es bilateral y generalmente se inicia en los ángulos mandibulares pudiendo avanzar hacia delante.

Se suele asociar a la pérdida prematura de dientes, agenesias (dientes que no se han formado), desplazamiendo dental, maloclusión.

Hacia los 20-30 años, suele disminuir la tumefacción regresando a la normalidad de manera espontánea.

En la pruebas de laboratorio todos los resultados son normales y se debe hacer un diagnóstico diferencial con otras lesiones bilaterales y síndromes.

No suelen requerir tratamiento puesto que muchas veces se solucionan espontáneamente con la edad.

ENFERMEDAD DE PAGET

La enfermedad de Paget u osteítis deformante es una alteración del metabolismo del hueso que origina deformaciones. Puede afectar a uno (monostótica) o a varios huesos (polióstica). Los huesos más afectados son el cráneo, las vértebras, el fémur, la mandíbula, el maxilar y la pelvis.

Afecta sobre todo a pacientes adultos sobre la 5ª década con un ligero predominio en hombres.

La causa es desconocida. Grupos familiares con la enfermedad hacen pensar en el carácter hereditario y genético de la enfermedad.

Es una enfermedad de evolución lenta. En el 80% de los casos se diagnostica de manera casual tras un estudio radiológico o una analítica. No suele afectarse el estado general aunque el dolor puede aparecer debido a la artritis de las articulaciones junto a los huesos afectados.

En ocasiones se puede producir la fractura patológica del hueso afectado por ser más débil. 

La deformidad de los huesos maxilares confieren al paciente de aspecto de "cara de león" y en pacientes desdentados se desencadena el "signo de la dentadura" ya que por las deformidades, los pacientes deben cambiar de prótesis a menudo debido al aumento de volumen de los huesos.

Las radiografías, el TAC, la gammagrafía y la analítica pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad.

La tendencia de tratamiento actual consiste en la administración de bifosfonatos, que no cura la enfermedad pero ayuda a controlar el proceso. Estos fármacos son importantes a tener en cuenta en odontología por el riesgo de complicaciones que presentan como se ha comentado en alguna publicación anterior.

CONDROMA

El condroma es una neoplasia benigna compuesta por cartílago. Es muy raro en los maxilares. Suele aparecer antes de los 50 años de edad sin predilección por sexo.

La causa es desconocida aunque se cree que puede derivar de restos de cartílago embrionario atrapado en el interior del hueso,

Se trata de una tumoración asintomática de crecimiento lento. Se localiza frecuentemente en la zona anterior del maxilar y también en el cóndilo mandibular. En algunos casos produce resorción de las raíces de los dientes o movilidad de los mismos. 

El tratamiento consiste en la eliminación quirúrgica y el pronóstico es bueno. La recurrencia nos debería hacer considerar la posibilidad de un condrosarcoma de bago grado (la versión maligna de este tumor)

MANIFESTACIONES ORALES Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE MÖBIUS

El Síndrome de Möbius (o Moebius) es una enfermedad rara. En ellos, se produce una parálisis de ciertos nervios que les dotan de la característica más relevante: la inexpresión facial. Las causas de este síndrome no están claras aunque se han propuestos varias teorías: causas genétias, teoría isquémica por teratogenicidad (agentes externos que afectan al feto), isquemia facial a causa de la interrupción o alteración del flujo sanguíneo placentario durante el embarazo. Es una enfermedad que se detecta de manera temprana con pocos meses de vida.

Estos pacientes presentan unas manifestaciones bucofaciales donde resalta la anteriormente citada inexpresividad facial. Suelen presentar alteraciones en el desarrollo dental, babeo, dificultad para sacar la lengua, estrabismo convergente, fisura palatina, labios superiores pequeños, malformación del oído externo, paladar ojival (estrecho y profundo), ptosis palpebral (párpados caídos), úvula (campanilla) bífida. Además de otras manifestaciones a nivel de pies, manos y pechos. Puede coexistir con autismo, retraso mental, problemas de atención y memoria...

Pueden presentar dificultad para comer, beber o cerrar los párpados. Se favorece el babeo y la dificultad para hablar. Las complicaciones al comer pueden llevar a malnutrición, tendencia a vomitar, dificultades para tragar o incluso asfixia.

A nivel oral, es importante tener en cuenta las alteraciones a nivel dentario (dientes con esmalte de mala calidad, menor número de dientes), la debilidad de la musculatura perioral y de la lengua, , dificultad a la hora de realizar ciertos movimientos mandibulares, lengua fisurada, mordida abierta.

Todo ello repercute en problemas cariosos (favorecidos por las alteraciones de los dientes y las dietas blandas y azucaradas así como por la dificultad para la higiene), gingivales y periodontales (por cúmulo de placa y falta de sellado labial) y maloclusiones (mordida abierta por alteraciones óseas y el bajo tono muscular que no aumento debido a la dieta blanda que suelen seguir)

El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinar y englobar a pediatras, logopedas, cirujanos, odontopediatras, psicólogos y ortodoncistas.

El papel del odontólogo será crucial en la prevención dando pautas de higiene oral (tanto al niño como a los familiares), enseñar técnicas de cepillado, establecer dietas anticariogénicas y equilibradas que estimulen la masticación y evitar hábitos nocivos (uso prolongado del chupete, succión del dedo...) Se realizarán visitas periódicas, cortas y se realizarán tratamientos precoces para evitar la extracción de piezas.

OSTEOMA

Los osteomas son tumores benignos formados por hueso. Son lesiones generalmente pequeñas y asintomáticas. Suelen aparecer entre la segunda y cuarta décadas de la vida con cierta predilección por varones. Son muy raros fuera del esqueleto craneofacial.

Suelen afectar a la mandíbula y sólo las lesiones grandes causan deformidad. Pueden asociarse varias lesiones, indicativas de un posible Síndrome de Gardner. 

Los osteomas deben diferenciarse de los torus y exóstosis vestibulares que son crecimientos de hueso del desarrollo o reactivos comunes.

En la radiografía (como la superior) se observa una masa radiopaca (blanca) con un crecimiento progresivo. 

El tratamiento consiste en la eliminación quirúrgica. No suele reproducirse de nuevo.

CONFECCIÓN DE PRÓTESIS REMOVIBLES COMPLETAS

Una prótesis completa removible es un tipo de rehabilitación oral en la que el paciente sustituye todas sus piezas por una prótesis mucosoportada. 

¿Qué fases o cuántas visitas son necesarias para la confección de un prótesis?

1. Primera visita. Se realiza la inspección del paciente y se determina que requiere una prótesis completa bien porque es un paciente ya desdentado o porque sus dientes no tienen buen pronóstico y requiere extracciones. Se confeccionará un presupuesto.
2. Una vez aceptado el presupuesto y dado el consentimiento informado del tratamiento. Se realizarán unas primeras impresiones de los maxilares para obtener unos modelos de escayola del paciente
3. Se tomarán unas nuevas impresiones más detalladas con unas cubetas específicas que el laboratorio habrá diseñado sobre los modelos previos. Ahora se obtendrán unos modelos mucho más precisos de la boca del paciente.
4. Plancha base con rodillo de cera. Se trata de una prueba en la que el paciente tendrá que morder una cera para determinar la mordida y la altura que se le dará a las prótesis. Se puede rebasar para tomar un nuevo registro aún más detallado de los maxilares. Ahora es el momento de tomar el color y la forma del diente. Es importante tener el visto bueno del paciente así como que escuche y se deje aconsejar por el profesional. No siempre los dientes más blancos y rectos son los más bonitos.
5. Prueba de dientes. Se prueban los dientes montados en cera para que el paciente pueda verse en boca el efecto que se va a conseguir y modificar posiciones o colores en caso de ser necesario.
6. Entrega al paciente de la prótesis terminada. Consejos de colocación, mantenimiento e higiene.
7. Fase de adaptación y ajuste en caso de rozaduras y molestias.

En caso de que el paciente tenga dientes que se deben extraer, existe una modalidad de prótesis que son las Prótesis Completas Inmeditas, en las que se realizarán las extracciones de los dientes posteriores y se harán las pruebas sólo de esa parte. El mismo día de las extracciones anteriores estéticas se entregará la prótesis.

Presenta la ventaja de que el paciente no va en ningún momento sin dientes anteriores. Como inconvenientes cabe destacar que el ajuste se realizará en días posteriores debido a la anestesia que puede modificar las sensaciones del paciente, suele molestar más al apoyar sobre las heridas de las extracciones recientes y que, con los meses, puede ser necesario un reajuste de la prótesis por la remodelación del hueso en la zona de las extracciones.

CEMENTOBLASTOMA BENIGNO

Se trata de una neoplasia benigna poco frecuente asociada con el cemento radicular de un diente vital. Es más frecuente en el primer molar inferior permanente. 

La causa es desconocida. Alguna vez causa con dolor y al crecer puede expandir el hueso. Los casos pequeños son descubiertos al realizar una radiografía rutinaria de control.

En general, se aconseja la eliminación completa de la lesión junto con la pieza afectada, reduciéndose así la capacidad de reaparecer.

OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS

La osteonecrosis de los maxilares son lesiones ulceradas que exponen hueso necrótico y que, en ocasiones, son muy dolorosas pero otras pueden pasar desapercibidas durante un tiempo. Son persistentes y no responden siempre bien al tratamiento habitual. Debe haber ausencia de cicatrización durante un mínimo de seis semanas y descartarse la existencia de metástasis tumorales y osteorradionecrosis. 

Hay diferentes estadios clínicos que requieres tratamientos diferentes, desde antisépticos como la clorhexidina, a antibióticos o eliminación del hueso afecto.

El riesgo de osteonecrosis por fármacos se asocia a los bifosfonatos, una serie de medicamentos, por vía oral o intravenosa que se suelen dar para el tratamiento de enfermedades óseas como la osteoporosis o como tratamiento del cáncer. 

En general, todo paciente en tratamiento con estos medicamentos debe consultar a su médico y al dentista para la realización de tratamientos dentales, sobre todo, aquellos que producen traumatismo en el hueso como puede ser una extracción o la colocación de implantes. 

ODONTOMA

Los odontomas son malformaciones tumorales caracterizadas por la producción de tejidos dentarios. Representan hasta el 70% de los tumores de origen dental. Suelen afectar a las dos primeras décadas de la vida y no tiene predilección por sexos.

La causa de esta proliferación se desconoce aunque se han sugerido factores genéticos, infecciosos y traumáticos.

La mayoría son pequeños, asintomáticos y se detectan en una radiografía rutinaria de control. Pueden detectarse al realizar radiografías cuando algún diente no ha erupcionado, ya que el odontoma puede ser el obstáculo a la normal erupción de los dientes.

Algunos pueden crecer y causar expansión ósea. Suelen ser lesiones solitarias aunque existen casos de lesiones múltiples en los que se debe descartar otros síndromes.

Hay dos tipos de odontomas:

• El compuesto es aquel en el que los tejidos dentales se organizan de forma ordenada y asemejan a dientes de tamaños y formas diversas
• El complejo es aquel en el que los tejidos se disponen en masas irregulares.

El tratamiento consiste en la eliminación quirúrgica y no suele recurrir (aparecer de nuevo)

QUISTES MAXILARES (I)

Un quiste es una cavidad patológica revestida de epitelio y que están rellenas de material purulento, seroso o sangre, así como otros materiales como cristales de colesterol, grasa o queratina Son muy frecuentes en la cavidad oral y el 90% se forman a partir de restos del epitelio dental que formó los dientes.

Hay dos tipos de quistes, los inflamatorios y los de desarrollo (el origen de estos últimos no está tan claro pero muchas veces se asocian a traumatismos, dientes atrapados...)

Los quistes pueden crecer y afectar a las estructuras vecinas y por eso, en general requieren tratamiento mediante su extirpación y eliminación de los agentes causales.

PATOLOGÍAS DE LA LENGUA (I) : LENGUA FISURADA

Se conoce como lengua fisurada, escrotal o plegada, a las lenguas con grietas o fisuras más marcadas de lo normal. La presentan un 7% de la población. Aumenta en algunos síndromes como el síndrome de Down o pacientes con psoriasis.

Se cree que se debe a malformaciones del desarrollo determinadas genéticamente aunque rara vez aparecen en la infancia.

En general suelen presentar un surco central marcado con múltiples surcos laterales.

Los casos leves no producen molestias, aunque en fisuras muy profundas puede acumularse restos de comida que pueden producir inflamación, dolor o infección por hongos (cándidas)

El tratamiento consiste en mejorar y extremar la higiene de la lengua y realizar enjuagues con antifúngicos en caso de proliferación de hongos. 

PATOLOGÍAS DE LOS LABIOS (I): LABIO DOBLE Y FOSAS LABIALES

El labio doble y las fosas labiales son dos patologías malformativas propias de los labios.

El labio doble consiste en una alteración congénita rara que representa un repliegue de tejido en exceso en la parte interna de la mucosa labial superior. Suele estar presente desde el nacimiento. Se observa sobre todo al sonreír. 

Las fosas labiales son pequeñas depresiones en el borde del bermellón generalmente del labio inferior. Pueden ser unilaterales o bilaterales. Se suelen asociar a labio fisurado y paladar hendido y suele haber una tendencia familiar.

Por o general, el tratamiento de ambas es quirúrgico pero solamente cuando representan problemas estéticos para el paciente.