ODONTOLOGÍA Y PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL

Los pacientes con insuficiencia renal, así como los pacientes en diálisis o trasplantados pueden tener manifestaciones orales características y también pueden requerir un manejo dental específico.

Por una parte los pacientes en diálisis suelen presentar una higiene oral pobre con aumento de sarro. Muchas veces presentan síntomas de hiposialia y xerostomía (baja producción de saliva y sensación de boca seca) por la falta de ingesta de líquidos, la respiración bucal y los efectos secundarios de la medicación. Presentan una halitosis característica por presentar un olor similar al amonio. Además pueden tener alteraciones del gusto (sabor metálico) y sensación de engrosamiento lingual. Aparecen lesiones mucosas como estomatitis urémica, lesiones de aspecto liquenoide, leucoplasia vellosa y lengua seburral. La encía puede estar pálida debido a la anemia o puede presentar petequias debido a la alteración de las plaquetas. Hay una mayor predisposición a infecciones por cándidas (favorecida por la boca seca) así como el riesgo a la transmisión de virus de la hepatitis B y C y VIH. Pueden aparecer también lesiones óseas, como desmineralización, calcificaciones de tejidos blandos, fracturas mandibulares, alteraciones en la cicatrización ósea tras extracciones, afectaciones de la articulación temporomandibular (ATM), movilidad dental... 

Sobre todo cuando la insuficiencia renal aparece en niños, se pueden producir alteraciones dentales como: retraso en la erupción de los dientes permanentes, hipoplasia del esmalte, estrechamiento de la cámara pulpar...

Por otra parte, los pacientes transplantados presentan otras manifestaciones añadidas. Toman una mediación inmunosupresora que produce hipercrecimiento gingival de las papilas. Algunas remiten al cesar el fármaco pero otras requieren de intervenciones quirúrgicas para eliminar el exceso de encía. Hay que hacer revisiones periódicas y controlar la posible aparición de neoplasias (tumores) como el COCE. Muchos pacientes pueden presentar brotes recurrentes y severos de herpes simple.

Tratamiento dental en pacientes con insuficiencia renal crónica

• Se aconseja revisiones periódicas para identificar y tratar posibles complicaciones.
• Hay que prevenir las infecciones.
• Se recomiendan tratamientos periodontales (raspado y alisado radicular) periódicos. 
• Realizar tratamientos el día después de la diálisis para prevenir el sangrado.
• Tener en cuenta la facilidad de fractura mandibular a la hora de realizar extracciones.
• Puede ser necesario reducir o cambiar la dosis de algunos fármacos para evitar complicaciones o interacciones con otros fármacos necesarios para el tratamiento dental.
• Se deberá realizar cobertura antibiótica (prevención de la endocarditis) ante aquellos procesos dentales quirúrgicos.
• En pacientes transplantados, además:
• Se debe insistir en realizar una visita previa al transplante para eliminar los procesos infecciosos que puedan suponer complicaciones en el futuro: se optará por la extracción de todos los dientes con pronóstico desfavorables y evitar tratamientos que no ofrezcan una garantía de éxito. 
• Sustituir fármacos (bajo supervisión médica) para intentar que remita el agrandamiento gingival o realizar una gingivectomía con bisturí.
• En el periodo de aceptación del transplante se puede realizar cualquier tratamiento mientras que en el postransplante inmediato y en el rechazo sólo se tratarán las urgencias.

SALUD DE ENCÍAS Y DIABETES

Aunque ya lo hemos comentado en algunas ocasiones, no nos cansamos en insistir en la, cada vez más demostrada, asociación bidireccional de la diabetes y la enfermedad periodontal o de las encías.

Esta asociación en dos direcciones consiste en que, los pacientes con periodontitis, podrían tener diabetes de tipo 2 con mayor frecuencia. Del mismo modo, los diabéticos con enfermedad periodontal pueden empeorar la situación de su diabetes debido a las sustancias inflamatorias liberadas por las encías afectadas. Además, la enfermedad de las encías progresa más rápido cuando la diabetes no está controlada.

Así pues, una visita al dentista podría servir para la detección precoz de la diabetes y mejorar el control de la misma. Es importante mantener una buena salud oral para prevenir y controlar la enfermedad. 

ANTIAGREGANTES Y ODONTOLOGÍA. ASPIRINA, ADIRO, PLAVIX...

Los antiagregantes son fármacos que inhiben la agregación de las plaquetas en el lugar de la lesión para la prevención de un trombo. El más común es el ácido acetilsalicílico (Aspirina® y Adiro®). Los pacientes que toman está medicación pueden tener problemas de sangrado.

Los pacientes que lleven este tipo de tratamiento deben indicarlo siempre a su odontólogo para que quede registrado en su historia clínica para que se pueda proceder correctamente en su tratamiento.

La duda principal de estos pacientes es si deben suspender o no el tratamiento ante una extracción dental.

Los protocolos actuales señalan que ante una extracción simple, no es necesario suspender el tratamiento antiagregante. El profesional llevará a cabo la extracción de la manera más conservadora posible y tomará las medidas necesarias para evitar el sangrado y detenerlo rápidamente. Ante casos más complejos, deberá suspenderse el tratamiento con aspirina 7 días (el tiempo necesario para la formación de nuevas plaquetas funcionales) siempre previo consejo del hematólogo o médico especialista encargado del tratamiento antiagregante del paciente.

El riesgo de sangrado en estos pacientes aumenta con la ingesta de alcohol, fármacos anticoagulantes (Sintrom®), patología del hígado o edad avanzada.

En general en los pacientes que toman antiagregantes se optará siempre por un tratamiento conservador intentando salvar siempre las piezas dentales para, en la medida de los posible, evitar las extracciones. Por eso es muy importante que estos pacientes realicen visitas periódicas al dentista y llevan a cabo una correcta higiene dental. 

TRATAMIENTO DENTAL EN EL PACIENTE HIPERTENSO

A continuación hablaremos de algunas consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento odontológico de los pacientes hipertensos.

Si los pacientes no tienen la tensión controlada o tienen valores mayores de 160 la máxima o 100 la mínima, debemos remitir a su especialista previamente a nuestra intervención.

Si acude con un problema urgente, se realizará un tratamiento conservador (antibióticos y analgésicos) y evitaremos las cirugías hasta que el paciente controle su estado de tensión arterial elevada.

En los pacientes con tensión controlada, realizaremos visitas cortas y con el menor estrés posible. Hay que evitar el dolor y la ansiedad ya que podría inducir arritmias por el aumento de epinefrina.

En pacientes muy ansiosos se puede realizar una premedicación mediante ansiolíticos (diazepam) la noche antes y unas horas antes de la visita.

Conviene realizar las citas por la mañana no muy temprano.

La medicación de la hipertensión puede producir efectos secundarios, como mareos al cambiar de posición, por lo que deberemos elevar despacio al paciente hasta la posición vertical y permanecerá un tiempo sentado hasta que se compruebe que no existen signos de hipotensión.

Se debe evitar prescribir tratamientos prolongados con ibuprofeno y también con corticoides. Se debe tener en cuenta, además si el paciente toma antiagregantes o anticoagulantes.

En general, se puede realizar la anestesia con adrenalina, hasta dos carpules evitando la inyección en vasos sanguíneos para evitar arritmias. En pacientes con la tensión no controlada, se deberá realizar anestesia sin vasoconstrictor.

Como tal, la hipertensión no presenta unas manifestaciones orales típicas de la enfermedad. 

Pero debemos tener en cuenta la posibilidad de sufrir una crisis hipertensiva en la clínica si el paciente no está controlado. El paciente presentará un aumento de la presión arterial que s epuede acompañar de cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, dolor torácico, convulsiones, enrojecimiento, sudoración, palpiataciones... En ese caso se llamará a los servicios de emergencia y se facilitará la mediación sublingual precisa para que el paciente se recupere y valorar, según si mejora la tensión o no, si se sigue o no con el tratamiento.

CUANDO EXTRAER O NO LAS MUELAS DEL JUICIO

La extracción de las muelas del juicio o cordales, sobre todo de manera preventiva, siempre ha sido un tema muy controvertido. No hay evidencia científica que avale los beneficios de una extracción preventiva o profiláctica. 

La extracción preventiva de las muelas del juicio se ha justificado generalmente por las posibles patologías que puedan causar (reabsorción de las raíces del segundo molar, caries en el segundo molar), los quistes o tumores que pueden desarrollar (sobre todo si están impactados en el hueso) o por la supuesta relación no demostrada entre su erupción y el apiñamiento de los dientes.

Por tanto, se deben extraer aquellos cordales que presenten evidencia de enfermedad periodontal, caries no restaurable, infecciones de repetición, daño a dientes vecinos, quistes o tumores. Los terceros molares libres de enfermedad y sin asociación a otros problemas se deben controlar clínica y radiográficamente y acompañarse de una cuidadosa higiene.

NEUROPATÍA DEL TRIGÉMINO

El nervio trigémino es el nervio que inerva la zona mandibular, maxilar e infraorbitaria. La neuropatía del trigémino consiste en un trastorno prolongado de la sensibilidad. Pueden ser unilaterales o bilaterales. 

Se percibe como un adormecimiento que puede acompañarse de dolor o no. Es similar a cuando se inyecta anestesia para un proceso dental. A veces se produce sensación de quemazón o picazón.

La causa traumática es la más frecuente. Se puede producir por ejemplo al extraer una muela del juicio inferior. Otras causas pueden ser tumorales, infecciones (sífilis) y otras...

El pronóstico de las lesiones traumáticas depende de la gravedad de la lesión del nervio. El tiempo de regeneración varía entre 4 y 6 semanas. En el peor de los casos la resolución espontánea será imposible.

El tratamiento consiste principalmente en calmar y tranquilizar al paciente.

SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE

El síndrome de boca ardiente también llamado estomatodinia o glosodinia es una sensación de ardor o escozor en alguna zona de la mucosa oral, con frecuencia de manera bilateral y sin que se observen signos clínicos objetivos. Se puede acompañar de alteración en el gusto y xerostomía (sensación de boca seca) En ocasiones se asocia con personas con ansiedad o depresión.

Afecta a menos del 3% de la población. Las mujeres postmenopáusicas son el núcleo de población más afectado.

La causa del idiopático o primario es todavía desconocida. El secundario se debe a causas como irritaciones constantes con los dientes, diabetes, infección por hongos. Y suele curar o mejorar al eliminar la causa.

Muchas veces el inicio es brusco y algunos pacientes lo asocian después de un tratamiento odontológico o tras problemas importantes en su vida, como laborales, de pareja o fallecimientos. El curso es continuo más de 4 meses sin periodos de remisión y no se resuelve espontáneamente. No suele estar presente al levantarse, sino que va aumentando durante el día siendo más intenso en la noche o últimas horas de la tarde sin interferir en el sueño.

Puede afectar a más de una zona a la vez. Las zonas más frecuentes son los bordes y punta de lengua aunque también puede aparecer en labios, paladar, encías y en las zonas donde apoya la prótesis en caso de llevarla. 

El escozor aumenta con la tensión, el cansancio y disminuye al comer y beber sobre todo cosas frías, trabajando o distrayéndose. El alcohol también reduce el quemazón en algunos pacientes.

Es aconsejable realizar una buena exploración clínica así como una sialografía, análisis sanguíneos y pruebas alérgicas para descartar que se trate de un síndrome de boca secundario.

El tratamiento consiste en informar y tranquilizar al paciente. Existen tratamientos farmacológicos locales que consiguen la mejoría en la mayoría de casos. En caso de no responder bien a estos tratamientos, existen otros fármacos sistémicos que se pueden utilizar bajo supervisión médica.